尿毒性出血

时间:2020-07-07 作者:

尿毒性出血

尿毒性出血的治疗

 尿毒性出血是肾衰竭病人常见的合併症之ㄧ,大约100 年前Reisman 医生即在2 个肾衰竭病人身上发现严重且为全身性出血的案例。现今因为有各种透析技术、合併症及药物会影响血小板的凝固及凝血反应,所以很难评定出血与慢性肾衰竭之间的相关性。因此当慢性肾衰竭病人身上有不正常的瘀血或出血发生时,都需要密切注意。

 台北医学大学附设医院药师徐仪君表示,尿毒性出血的治疗目标之一即是血小板功能异常的校正,在临床上,可以考虑使用静脉药物注射的方式治疗,最快可在6 小时内产生效果,慢则数週间。药物的选择上EPO(红血球生成素)则可以被用在预防和治疗上。以下将简介目前临床上用来治疗或预防尿毒性出血的药物:

一、Erythropoietin (EPO)(红血球生成素)

慢性肾脏疾病的人通常伴随着贫血,原因是经由肾脏製造的EPO 会减少,因此,人工合成的红血球生成素即用来治疗贫血,也可藉由不同的机转来达到止血的效果。有实验指出每週三次,每次静脉注射40-150U/kg 的人工合成EPO 可达到预防及治疗尿毒性出血的症状,并使血球容积比(Hct)多约百分之三十,缩短出血时间使数值接近或回复正常。

二、Cryoprecipitate(冷冻沉澱品)

它是一种血液製品,里面富含了第八凝血因子、vWF(von-Willebrand factor)和纤维蛋白原(fibrinogen),常用在各种出血症状。Cryoprecipitate 的作用机转还不完全明白,但有实验记载使用此药之后可以增加病人血浆中凝血因子的比例,因此可用于有出血风险的尿毒症病人或急性出血时。Cryoprecipitate 对于出血最初的4-12 小时内有效,使用剂量是静脉输注10 袋American- -Red-Cross -prepared cryoprecipitate,输注时间须大于30 分钟,每一袋内均含有大量的第八凝血因子及纤维蛋白原,优点是:大约在输注后的一小时就有效果;缺点则是:输注后肝炎(post-transfusion hepatitis)、HIV、发烧和过敏反应。罕见但严重的不良反应则有过敏性休克,肺水肿和血管内溶血。而这些副作用在尿毒症的病人身上都可能是不可预测的。

三、Desmopressin(DDAVP)

是最常被使用在洗肾病人有急性出血症状时的药品。DDAVP 这药物主要是用于治疗中枢性尿崩症、轻度的A 型血友病。DDAVP 的作用机转尚未完全明了,但DDAVP 使用后,可使第八凝血因子从细胞内的储藏处被释放出来,进而增加第八凝血因子的浓度。

实验指出在注射了0.3-0.4μg/kg 的DDAVP 之后,血浆中会出现大量的vWF和第八凝血因子,进而缩短出血时间。

用于治疗尿毒性出血的剂量是单次静脉或皮下注射0.3-0.4μg/kg,约是治疗尿崩症时的10 倍剂量。DDAVP 有一个很重要的优点,对于因为洗肾造成血小板功能异常导致之急性出血可以快速止血。另一个特点是持续的时间短暂,因此,在出血后的24 小时内,出血时间会回到接近标準值。其缺点是有实验指出DDAVP 在使用一次之后即有渐减效应, 原因在于储存在细胞内的vWF 消耗殆尽所导致。并且有头痛和脸部潮红的不良反应,罕见的有血栓的现象。

四、Estrogen

Estrogen 常用在荷尔蒙补充疗法,少数也用于治疗尿毒性出血时,其止血的机转还不清楚,但有一文献发现,荷尔蒙会减少L-arginine 的製造,L-arginine 是NO 的主要来源,NO在血液透析的病人身上比一般人高,减低NO 的浓度就会减少guanylyl cyclase 的刺激,cGMP 的製造也会同时下降,使TxA2 和ADP 产生血液凝集的作用。

目前临床使用conjugated estrogen 治疗尿毒性出血症状,不论男女皆可使用,剂量是0.6mg/kg,静脉输注大于30-40 分钟,每天一次,连续使用5 天,约在注射后的6 小时开始有止血效果。虽然口服(2.5- 25mg premarin®)或贴片型式(50-100μg/每週3 次)的estrogen 也是有效,但大部分的实验还是比较建议使用针剂剂型的estrogen。它也曾成功治疗过胃肠道出血的病人。

 徐仪君表示,慢性肾衰竭的病人常伴随着有出血的现象,以上几种药物的治疗方式其止血的机转都没有很清楚,但大致整理如下:EPO-增加红血球的数量,预防及治疗贫血;Cryoprecipitate 和DDAVP-增加凝血因子的浓度进而产生止血的效果;Estrogen-藉由减少NO 的浓度使TxA2 和ADP 产生血液凝集的作用。

因此医生可依据病人的状况,选择一个最适合病人的治疗方式给予治疗。

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